一、為什么要加強醫療質量（安全）不良事件管理？

          醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量（安全）不良(liang)事(shi)件(jian)（以(yi)下簡稱不良(liang)事(shi)件(jian)）管(guan)理是加強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)療機構(gou)(gou)自(zi)我(wo)管(guan)理、識別醫(yi)(yi)(yi)療服務(wu)風險隱(yin)患、預防負性事(shi)件(jian)發生、保障(zhang)醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量安全的(de)重要措施(shi)，也是國際(ji)通行(xing)做法。近(jin)年來(lai)，我(wo)委(wei)建立并持續(xu)完善(shan)不良(liang)事(shi)件(jian)信息(xi)采集(ji)、記錄和(he)(he)報(bao)告(gao)(gao)(gao)相(xiang)關(guan)制度(du)(du)，加強(qiang)相(xiang)關(guan)信息(xi)的(de)收集(ji)分(fen)析與(yu)反(fan)饋，指(zhi)(zhi)導(dao)醫(yi)(yi)(yi)療機構(gou)(gou)持續(xu)改(gai)進(jin)醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量。并于2021年起，連續(xu)4年將提高醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量安全不良(liang)事(shi)件(jian)報(bao)告(gao)(gao)(gao)率作為國家(jia)醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量安全改(gai)進(jin)目標(biao)之一，指(zhi)(zhi)導(dao)行(xing)業聚焦(jiao)不良(liang)事(shi)件(jian)報(bao)告(gao)(gao)(gao)和(he)(he)管(guan)理工作。但(dan)與(yu)國際(ji)先進(jin)水平相(xiang)比，目前仍然存在(zai)不良(liang)事(shi)件(jian)報(bao)告(gao)(gao)(gao)率偏(pian)低、不良(liang)事(shi)件(jian)管(guan)理制度(du)(du)流程不完善(shan)等問題。為指(zhi)(zhi)導(dao)行(xing)業和(he)(he)醫(yi)(yi)(yi)療機構(gou)(gou)進(jin)一步做好相(xiang)關(guan)工作，充分(fen)發揮(hui)不良(liang)事(shi)件(jian)管(guan)理對改(gai)進(jin)醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量安全的(de)作用，需要從思想認識、管(guan)理制度(du)(du)、工作機制等各個方(fang)面(mian)加強(qiang)和(he)(he)優化相(xiang)關(guan)工作。

          二、醫療機構應如何開展不良事件管理工作？

          各(ge)(ge)二級以上醫院開(kai)展(zhan)(zhan)不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)工(gong)作(zuo)應當關注(zhu)以下幾個方面：一(yi)是(shi)提(ti)高認識、壓實(shi)責(ze)任。充分理(li)(li)(li)解不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)對(dui)提(ti)高醫療(liao)(liao)質(zhi)量安全(quan)水平的(de)(de)(de)重(zhong)要價值，將其作(zuo)為(wei)加強自我管(guan)(guan)理(li)(li)(li)的(de)(de)(de)重(zhong)要日常工(gong)作(zuo)措施(shi)推進(jin)(jin)(jin)(jin)(jin)，明確機(ji)(ji)構內各(ge)(ge)部(bu)門的(de)(de)(de)權責(ze)及(ji)分工(gong)，壓實(shi)相關工(gong)作(zuo)人員(yuan)(yuan)責(ze)任。二是(shi)完(wan)善制度(du)，優化(hua)(hua)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)。完(wan)善不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)報告(gao)、分類、分析(xi)(xi)、處置等(deng)相關管(guan)(guan)理(li)(li)(li)制度(du)，建(jian)立健全(quan)“主(zhu)動(dong)(dong)報告(gao)、科(ke)學分類、重(zhong)點分析(xi)(xi)、系(xi)統反(fan)饋、持續改(gai)進(jin)(jin)(jin)(jin)(jin)”的(de)(de)(de)不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)閉環管(guan)(guan)理(li)(li)(li)機(ji)(ji)制，完(wan)善非懲罰性主(zhu)動(dong)(dong)報告(gao)機(ji)(ji)制和(he)(he)常態(tai)化(hua)(hua)反(fan)饋機(ji)(ji)制，增強報告(gao)人的(de)(de)(de)獲得感和(he)(he)感受到管(guan)(guan)理(li)(li)(li)帶(dai)來的(de)(de)(de)改(gai)變(bian)。三是(shi)加強培(pei)訓(xun)，全(quan)員(yuan)(yuan)參與(yu)。將不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)納入入職培(pei)訓(xun)和(he)(he)日常培(pei)訓(xun)內容，提(ti)升全(quan)體(ti)人員(yuan)(yuan)不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)的(de)(de)(de)識別能力和(he)(he)報告(gao)意識，遵(zun)循“自主(zhu)自愿、實(shi)事(shi)(shi)求(qiu)是(shi)、發(fa)現即報”的(de)(de)(de)工(gong)作(zuo)原則，優化(hua)(hua)不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)報告(gao)途徑和(he)(he)內容，方便全(quan)員(yuan)(yuan)參與(yu)不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)。四是(shi)強化(hua)(hua)分析(xi)(xi)、指導改(gai)進(jin)(jin)(jin)(jin)(jin)。積極探索(suo)建(jian)立不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)數據動(dong)(dong)態(tai)監(jian)測機(ji)(ji)制，挖掘事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)成因，協調機(ji)(ji)構內部(bu)門聯(lian)動(dong)(dong)，開(kai)展(zhan)(zhan)針對(dui)性改(gai)進(jin)(jin)(jin)(jin)(jin)，發(fa)揮不良(liang)事(shi)(shi)件(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)對(dui)改(gai)進(jin)(jin)(jin)(jin)(jin)醫療(liao)(liao)質(zhi)量安全(quan)的(de)(de)(de)作(zuo)用。

          三、各地衛生健康行政部門如何指導加強不良事件管理工作？

          各地衛生健康行政部門要充分發揮行業主管部門的統籌指導作用，結合全面提升醫療質量行動和患者安全專項行動要求，充分利用國家醫療質量（安全）不良事件報告平臺，加強轄區內不良事件報告情況的監測和分析，明確醫療質量安全工作重點方向，不斷提高醫療質量安全工作的精準性和效率。
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               文章來源于(yu)國家衛生(sheng)健康(kang)委(wei)員會醫政司